Prescripción en situaciones especiales: Uso de fármacos en niños

Farmacocinética en los niños

En cuanto a la absorción de fármacos por vía oral, en los primeros años de vida acontecen cambios clínicamente relevantes a nivel gastrointestinal que pueden afectar a la absorción oral de los medicamentos, aspecto éste de gran importancia, ya que es la vía de administración más importante en pediatría. Estos cambios afectan fundamentalmente a la acidez gástrica, vaciado gástrico, motilidad intestinal, enzimas digestivas y colonización bacteriana.

Además, se deben tener en cuenta las modificaciones de la dieta con la edad, que pueden provocar posibles interacciones fármaco-alimento, que aumenten o disminuyan su biodisponibilidad.

En otras vías menos utilizadas como la vía tópica, tenemos que tener en cuenta que la absorción en niños, sobretodo en edades tempranas, es mucho mayor que en adultos.

Respecto a la distribución del medicamento en el organismo una vez que se ha absorbido, esta puede verse afectada por las proporciones de agua, grasa y proteínas, el grado de unión a proteínas plasmáticas y la permeabilidad de la membrana hematoencefálica.

En recién nacidos el porcentaje de agua extracelular es mayor que en el resto de poblaciones, y va disminuyendo con la edad, mientras que con el contenido de grasa ocurre lo contrario. Esas diferencias en la composición corporal van a provocar que el volumen de distribución sea mayor en neonatos, lactantes y niños pequeños para fármacos hidrófilos como los aminoglucósidos, y menor para fármacos lipófilos como agentes anestésicos inhalados o diazepam. El grado de unión a las proteínas plasmáticas es menor en niños, lo que provoca una mayor concentración de fármaco libre, teniendo que hacer ajustes para conseguir efectividad evitando problemas de toxicidad. Además, la permeabilidad de la barrera hematoencefálica puede estar aumentada dificultando el control de fármacos con acción en el SNC.

Y por último, a nivel del metabolismo y eliminación del fármaco del organismo, en los primeros años de vida, la inmadurez de las enzimas hepáticas influye directamente en su capacidad metabólica, haciendo que la semivida de eliminación sea, generalmente más prolongada, se deben tener muy en cuenta a la hora de calcular la dosis a administrar para evitar toxicidad.

En términos de farmacodinamia, para muchos fármacos suponemos una relación proporcional entre concentración plasmática y respuesta farmacológica, pero en los niños las enzimas y los receptores no están siempre presentes, ni son siempre funcionales, variando continuamente con el desarrollo, lo que hace que la respuesta del organismo al fármaco pueda ser diferente a la esperada.

Por todo esto, es bastante frecuente encontrar diferencias en el perfil de efectividad y/o seguridad cuando usamos medicamentos en niños, esta circunstancia es crítica a la hora de utilizar fármacos para combatir el dolor intenso y complejo en ellos.

Además, la mayor parte de los tratamientos farmacológicos no se han estudiado en la población pediátrica. Según la Agencia Europea de los Medicamentos, más del 50% de los medicamentos que se utilizan en niños no tienen indicación pediátrica aprobada y su utilización se realiza basándose en la práctica clínica. Esto se debe a que hasta la fecha no se ha llevado a cabo una labor apropiada de investigación sobre el desarrollo de fármacos pediátricos, motivado fundamentalmente por aspectos éticos, metodológicos y económicos.

El desarrollo de medicamentos con estudios específicos de eficacia y seguridad en población pediátrica es una prioridad en países desarrollados.

A pesar de los esfuerzos realizados en los últimos años, en cuanto al incremento y la mejora en el desarrollo de medicamentos destinados para su uso en niños, son muchas las situaciones en las que se tiene que recurrir al uso fuera de ficha técnica para tratar al niño, una de las más complicadas es la utilización de fármacos para intentar controlar el dolor intenso con componente neuropático.

¿Qué hay que tener en cuenta?

Las diferencias con respecto a la población adulta y la escasez de ensayos clínicos pediátricos hacen necesario que debamos tener en cuenta una serie de circunstancias especiales para conseguir una terapéutica segura y racional:

-Los medicamentos pueden alterar, detener o retrasar el crecimiento de la infancia, lo que hace necesario un seguimiento a largo plazo.

-Debemos revisar en las bases de datos de farmacovigilancia la existencia de información adecuada sobre dosificación y balance beneficio/riesgo a corto, y sobre todo a largo plazo. Este último aspecto es muy importante en los nuevos medicamentos con indicación pediátrica, pues en ocasiones los efectos secundarios aparecen cuando los medicamentos se administran a un elevado número de pacientes.

-La dosificación en pediatría se rige, en la mayoría de los casos, por la regla de la dosis/peso del paciente, extrapolada de la dosis de adultos. Además de ser totalmente necesario calcular la dosis en función del peso real del paciente y no superar en ninguno de los casos las dosis recomendadas para adultos mientras no se disponga de evidencia científica que avale esta modificación. Es fundamental tener en cuenta todas las variables fisiológicas según la edad pediátrica que pueden afectar directamente a la farmacocinética o farmacodinamia del medicamento.

-La ausencia de especialidades farmacéuticas comercializadas convenientemente adaptadas a las necesidades pediátricas, obliga en muchas ocasiones a recurrir a formulación magistral (preferiblemente) o a la manipulación de los medicamentos disponibles (en cuya composición puede haber excipientes inadecuados para su utilización en niños). Esta manipulación puede conllevar una imprecisión en las dosis administradas (importante en fármacos de estrecho margen terapéutico), errores en los cálculos y alteraciones en la estabilidad.

-Es clave, además de conocer las condiciones legales del uso OL de los medicamentos, que seamos conscientes del principio primum non nocere y valoremos el balance beneficio-riesgo, al inicio, durante el tratamiento y en el seguimiento posterior, monitorizando al máximo su uso.

-Es fundamental explicar al niño (si la edad lo permite) y a sus padres, como parte del acto de prescripción, las condiciones de uso y los beneficios esperados y riesgos asumidos con el uso de medicamentos fuera de prospecto.